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Questa relazione vuole essere il tentativo di comprendere e cercare di spiegare, l’uso e l’utilità di quelle tecniche che vengono descritte nel testo di Clarkin, Yeomans e Kernberg adoperate nella “psicoterapia focalizzata sul transfert”.
La domanda che mi sono posto nell’approcciare questo argomento è: ma cosa si intende per tecniche e quali possibilità appartengono a questa categoria? Dalla ricerca del significato emerge che questa parola indica: l’insieme delle  regole pratiche da applicare nell'esecuzione di un'attività manuale o intellettuale; procedimento specifico seguito nell'esecuzione di un'opera;  applicazione pratica della scienza a fini di immediata utilità. Da questa breve ricerca sembra che emergano elementi caratteristici del fare tecnico riconducibili all’essere determinato da regole, applicabilità e specificità al fine di raggiungere un’utilità. Lo spettro semantico della parola greca techné, correntemente tradotta con "arte", è molto più ampio di quello della traduzione italiana. Techné comprende sia la nostra arte, sia la nostra tecnica, sia la capacità, manuale e no, di fare qualcosa che si svolge secondo una regola. Non è dunque una mera esecuzione di progetti di altri, che l'esecutore può non condividere o addirittura non comprendere, né una creatività libera da regole. Gli artisti sono anche tecnici e i tecnici sono anche artisti, perché il loro fare, in entrambi i casi, comporta un saper fare o un metodo; comporta, cioè, una conoscenza, pratica e teorica a un tempo, e una partecipazione consapevole a ciò che si fa. E questo vale sia per il lavoro intellettuale, sia per il lavoro manuale. Quindi il concetto di tecnica si mostra in connessione con la categoria arte nell’accezione di non rigidità esecutiva e di non creatività libera da riferimenti.
In effetti la tecnica acquista specifiche finalità se rimane in-scritta in un quadro teorico di riferimento e in una prassi consapevole della sua eseguibilità. Quanto detto permette di affrontare nello specifico le tecniche della psicoterapia focalizzata sul transfert ponendo attenzione al quadro teorico di riferimento e all’utilizzabilità delle stesse.
Innanzitutto è doveroso chiedersi a quali problematiche psi è rivolta un approccio terapeutico focalizzato sul transfert, cioè, come gli autori del testo “Psicoterapia delle personalità borderline” affermano, ai soggetti con un’organizzazione di personalità borderline, ed ha come principale obiettivo quello di aiutarli a sviluppare immagini di se stessi e degli altri che siano multidimensionali, coesive e integrate.
Negli anni 60 Otto F. Kernberg, psichiatra e psicanalista, sviluppò un modello teorico descrittivo di questi disturbi basato sulla teoria della psicanalisi; in particolare, sull'ipotesi di ricerca detta Teoria delle relazioni oggettuali. L'approccio di Kernberg consiste nell'evitare di concentrarsi sulla mera descrizione sintomatica, che la psichiatria tradizionale considerava come fattore più importante per la classificazione dei disturbi mentali. Il terapeuta cercò invece di spiegare i diversi sintomi introducendo l'idea di una struttura profonda della personalità che può essere descritta nel suo funzionamento. Coniò la definizione di organizzazione di personalità borderline per indicare uno dei tre principali modelli di funzionamento (disadattivo) del'io (gli altri due sono l'organizzazione nevrotica e l'organizzazione psicotica delle personalità). L'organizzazione borderline è un tipo di funzionamento del carattere individuale di natura cronica che, a parte l'insieme di sintomi a cui può dare luogo, si caratterizza per l'impiego sistematico di un certo gruppo di meccanismi di difesa che Kernberg considera più "primitivi" rispetto a quelli di tipo nevrotico. La personalità borderline che ne risulta presenta un disturbo delle relazioni oggettuali, sintomi di diffusione o dispersione dell'identità individuale, e caratteristiche individuali "di tratto", alcune delle quali potrebbero essere cioè di natura genetica. I criteri seguiti da Kernberg per la descrizione dell'organizzazione borderline sono perciò di duplice natura: da un lato esiste un'analisi descrittiva, mutuata dalla psichiatria, che elenca i sintomi e le caratteristiche di personalità; dall'altro lato viene proposta un'analisi strutturale, "psicanalitica", dell'Io. Nello specifico, Kernberg individua una forma di «debolezza dell'Io», che si manifesta in una difficoltà nel differimento della scarica pulsionale. L'Io di un paziente con organizzazione borderline, inoltre, tende ad utilizzare massicciamente due meccanismi di difesa arcaici come la scissione e l'identificazione proiettiva. Il pensiero di queste persone, poi, sembra «primitivo» (come nelle fasi precoci dello sviluppo), caratteristica che deve aver sollevato, negli anni 50, il serio dubbio che questo genere di disturbi potesse essere una forma di psicosi.
All'interno dell'organizzazione borderline, Kernberg include diversi disturbi quali, appunto, il borderline, lo schizoide, lo schizotipico, il paranoide, il narcisistico, l'ipocondriaco, l'antisociale etc.. Tutti questi disturbi presentano gravi problemi nelle relazioni interpersonali, diffusione di identità, problemi nelle relazioni intime, mancanza di obiettivi concreti sia nel lavoro che nella vita. Kernberg propone una sistematizzazione dei disturbi di personalità che integra la diagnosi categoriale del DSM-IV con la diagnosi evolutiva di stampo più prettamente psicoanalitico. Tramite questo sistema egli posiziona i disturbi di personalità all'interno di un grafico a doppio asse, dove sull'ascisse abbiamo la gravità del disturbo (psicotico, borderline, nevrotico) e sull'ordinata le caratteristiche temperamentali che connotano il disturbo stesso (introversione-estroversione). Quindi identifica due disturbi come dei "prototipi": il disturbo schizoide di personalità, che si colloca sul versante dell'introversione, e il disturbo borderline di personalità, maggiormente spinto verso l'estroversione. Da questi due disturbi principali partono tutta una serie di altre condizioni patologiche, a seconda che ci sia più o meno introversione, più o meno gravità del disturbo, e a seconda dei meccanismi di difesa utilizzati. Kernberg vede perciò i vari disturbi di personalità come collocati lungo un continuum; ad es. un aumento dell'aggressività innata collega lo schizoide al paranoide (in cui domina l'identificazione proiettiva), e da qui un'interiorizzazione dell'aggressività all'interno di un Super-Io sadico collega il disturbo paranoide al disturbo ossessivo-compulsivo, il quale si trova già ad un livello nevrotico, quindi migliore, di funzionamento.
La psicoterapia propostaci da Kernberg è focalizzata sul transfert, cioè interviene su quelle che sono le “proiezioni” emotive del soggetto in terapia, quei movimenti fatti di sensazione che invadono e pervadono lo spazio finendo per colpire il terapeuta.
La psicoterapia focalizzata sul transfert è riassumibile in strategie: relative all’intero trattamento, al cui interno troviamo le tattiche: relative alle singole sedute, al cui interno troviamo le tecniche: relative ai singoli momenti.
L’oggetto di studio di questa relazione vogliono essere proprio quest’ultime, vuoi per quanto detto sopra, in merito all’uso e all’utilità, vuoi perché rappresentano quei momenti che contraddistinguono il qui e ora della psicoterapia.
Le tecniche di base della psicoterapia focalizzata sul transfert sono tre: chiarificazione, confronto e interpretazione. Come gli autori suggeriscono  l’efficacia di queste tecniche richiede, oltre che un’ottima conoscenza teorica delle relazioni oggettuali, una meticolosa attenzione ai diversi canali di comunicazione cioè: la comunicazione verbale del paziente; la comunicazione non verbale del paziente; il controtransfert del terapeuta.
Le prime due tecniche costituiscono una preparazione per l’interpretazione e quindi sono considerate come la prima parte del processo interpretativo.
La chiarificazione: intesa come operazione che ha lo scopo di eliminare la torbidità; acquistare certezza; rendersi esattamente conto di qualche cosa. Usata soprattutto in quella fase iniziale dell’esperienza della relazione con un paziente borderline, dominata da sensazioni confusive, dovute allo stato non integrato del mondo interno del paziente, dalla conformità tra la realtà esterna che va esperendo il paziente a una relazione oggettuale interna che può non corrispondere esattamente alla realtà esterna. Il terapeuta in un qualsiasi momento della psicoterapia e soprattutto nella fase iniziale deve avvalersi di questa modalità operativa per indurre il paziente a far emergere nuovi elementi della comunicazione selezionata che possano fare luce sugli aspetti precedentemente oscuri o sconosciuti, oltremodo questa tecnica ha anche l’utilità di evitare al terapeuta di assumere il ruolo primitivo dell’onnisciente altro che il paziente sta proiettando in lui. L’utilità e l’utilizzabilità di questa tecnica vuole essere oltretutto il modo attraverso cui si da al paziente l’opportunità di rendersi conto della confusività in cui si è istallato e la possibilità, attraverso, il “fare pulizia” di mettere ordine a quanto viene esperito sia nella comunicazione verbale che non verbale. I modi attraverso cui il terapeuta può mettere in atto questa tecnica sono: cosa intende, cosa ha voluto dire, che cosa sta facendo, mi potrebbe spiegare meglio ecc..
Il confronto: atto del confrontare; il mettere di fronte; ossia il riscontrare una cosa con un’altra, per conoscerne le somiglianze o le differenze. Viene utilizzato prevalentemente nelle fasi iniziali della terapia ma anche nei momenti di crisi. Implica il far notare le discrepanze di quanto viene comunicato tramite i diversi canali di comunicazione. Va adoperato con tatto e si deve sapere che il mettere di fronte il paziente alle proprie contraddizioni può suscitare ostilità, in quando mette in discussione svelando il sistema difensivo di immagini, affetti scissi e conflittuali del paziente. Il confronto può avvenire in relazione al materiale inerente al transfert, la realtà esterna, il passato o le difesi presenti. L’atto del confrontare ha l’utilità di rendere consapevole il paziente degli aspetti incongrui del materiale che sta comunicando, inoltre funge da veicolo del momento interpretativo in quanto unisce il materiale conscio e preconscio o inconscio che il paziente esperisce separatamente. L’utilità e l’utilizzabilità di tale tecnica sta nell’occasione che viene dato al paziente di poter notare e in qualche modo riconoscere le contraddizioni che lo governano e che emergono nei vari canali comunicativi. La tecnica può essere esperita attraverso: come se lo spiega, quali connessioni esistono tra questo e l’altro episodio ecc.
L’interpretazione: è l’atto di spiegare quanto non appare chiaro; è l’atto di accogliere un discorso, un gesto, attribuendogli un certo senso, scorgendo in esso una certa intenzione. Quindi in qualche modo il terapeuta nell’applicare questa tecnica funge da “interprete”, la parola interprete e riconducibile al termine latino “inter-pretem”, dove la particella “inter” sta per “fra” e la radice “prat” col senso di “far conoscere”. Quanto detto sembra mostrare che tra le possibilità che si possono attribuire alla categoria interpretazione sta in quello di chiarire cosa quel materiale che viene comunicato voglia dire, in base alle conoscenze che il terapeuta-interprete ha del mondo esterno e delle relazioni oggettuali interne del paziente che ha di fronte a sé.
L’uso di questa tecnica implica che il terapeuta abbia consapevolezza della comunicazione conscia del paziente, di ciò che nel mondo interno di quest’ultimo è intollerabile e dei meccanismi di difesa attraverso cui il paziente protegge se stesso da ciò che è intollerabile. Affinché l’utilizzo della tecnica produca un’utilità è necessario essere competenti tenendo sempre presente i seguenti elementi:

  • La chiarezza dell’interpretazione: nel senso di essere precisi e diretti.
  • La velocità e il tempo dell’interpretazione: nel senso della tempestività, del non indugiare nel momento in cui il terapeuta si senta lucido, che sia ragionevolmente certo e che si è in qualche modo convinti che il paziente non arrivi facilmente a questa ipotesi senza l’aiuto dell’interpretazione.
  • La pertinenza del’interpretazione: nel senso di attenersi alla tattica della seduta che è in atto, quindi l’intervento interpretativo deve essere in accordo con i principi: economico (interpretazione legata all’affetto dominante); dinamico (interpretazione legata alle forze in conflitto nella psiche); strutturale (interpretazione legata alla struttura intrapsichica coinvolta nella difesa e/o impulso, quindi con i pazienti con un’organizzazione borderline di personalità si è a livello delle diadi delle relazioni oggettuali). L’essere pertinenti implica la possibilità di esserlo anche parzialmente.
  • L’appropriata profondità dell’interpretazione: nel senso di intervenire con l’interpretazione partendo dalla “superficie”, cioè quello immediatamente accessibile, verso la “profondità”, cioè al contenuto strutturale.

Come suggeriscono gli autori l’interpretazione è un’ipotesi, ma questa va formulata con convinzione, pena l’inutilità della stessa. L’utilità dell’interpretazione sta nel fatto che il procedimento di svelamento provochi una risoluzione della natura conflittuale del materiale e, specialmente nel caso dei pazienti borderline, dei comportamenti radicati nei conflitti tra parti intrapsichiche scisse.
Esistono, secondo gli autori, tre livelli di interpretazione:

  • Interpretare le difese primitiva
  • Interpretare una relazione oggettuale attiva in corso
  • Interpretare la relazione oggettuale contro cui è attiva una difesa

Dovendo attenersi al processo interpretativo che va dalla “superficie” alla “profondità”, quindi una volta che il terapeuta ha dimostrato il repertorio di caricature che influenzano le relazione del paziente, così come vuole la strategia 1 del trattamento, il passo da seguire è quello di interpretare le difese primitiva (primo livello) , affinché il paziente possa ricomporre insieme i frammenti del Sé e dell’oggetto.
La scissione la si osserva nella percezione da parte del paziente sia del terapeuta che di sé come tutto-buono o tutto-cattivo, con la possibilità di un totale capovolgimento, il terapeuta accorgendosi di questi eventi deve tempestivamente evidenziarli e interpretarli.
L’idealizzazione primitiva, derivante dalla scissione, si manifesta attraverso la tendenza ad idealizzare positivamente (totalmente buono) o negativamente (totalmente cattivo) degli oggetti esterni, creando delle non realistiche immagini.
L’onnipotenza e la svalutazione, anch’esse derivanti dalla scissione, si palesa tipicamente nei pazienti borderline rappresentando se stessi in un modo altamente grandioso, trattando il terapeuta in maniera svalutante o viceversa, spesso cambiando posizione.
Il meccanismo di difesa dell’identificazione proiettiva implica delle interazioni, quindi può venire drammaticamente riflessa nel transfert e può fornire importanti informazioni attraverso il controtransfert del terapeuta. Sono due le modalità attraverso cui può emergere nella terapia. Il paziente difende una parte del suo mondo interno inducendo inconsciamente una specifica reazione nel terapeuta, può accusare il terapeuta di avere quella reazione. Il paziente induce sul terapeuta un affetto che non può tollerare, che non ha a che fare con il materiale manifesto ed il terapeuta lo rileva con il controtransfert.
La proiezione è un meccanismo di difesa che non è limitato all’organizzazione psichica primitiva, ma può giocare un ruolo attivo nella patologia borderline, attraverso la non tolleranza di una simultanea consapevolezza di entrambi i lati di un conflitto intrapsichico, esperendone un lato mentre proiettano l’altro lato nel terapeuta.
Grazie alla negazione i pazienti borderline rinforzano il processo di scissione, quello che si nega è l’emozione collegata al pensiero o al ricordo di se stessi o di altre persone. La manifestazione di questa può avvenire anche attraverso una mancata reazione emotiva appropriata.
L’interpretazione delle difese in atto conduce a cambiamenti nelle relazioni oggettuali attivate in seduta.
Il secondo livello di interpretazioni riguarda le relazioni oggettuali attive in corso, questo livello dipende dalla strategia 1 della terapia e richiede un passo preparatorio in cui il terapeuta descrive esplicitamente le rappresentazioni di sé e dell’altro che in superficie non sono ovvie, utilissimo quando i ruoli messi in scena nel transfert sono qualcosa di mascherato o quando i pazienti hanno difficoltà nel vedere che il loro mondo interno sta condizionando la loro esperienza.
Il terzo livello di interpretazione è il più completo, l’interpretazione della relazione oggettuale contro cui è attiva una difesa avviene quando il terapeuta avverte che ci sono sufficienti elementi per comprendere da quale tipo di relazione il paziente si sta difendendo, che può non essere direttamente visibile a un livello superficiale.
Quanto detto sopra in merito all’interpretazione voleva essere un modo per delineare i passi seguendo una sequenzialità che però non sempre è possibile infatti spesso può capitare di dover formulare una precoce profonda interpretazione del transfert, ciò significa un rapido passaggio a un livello profondo dell’esperienza, questo accade quando c’è una minaccia che l’esperienza interna del paziente venga agita in un modo che porrebbe a rischio il paziente, qualcun altro, o il trattamento. La precocità delle interpretazioni profonde non sono prive di rischi infatti possono provocare un rifiuto, date le forti resistenze del paziente, o anche rafforzare primitive credenze di un altro onnisciente, dato che il terapeuta ha poco materiale a disposizione.
Importante che il terapeuta interpreti la mancanza di consapevolezza del paziente, descrivere il conflitto facendolo notare, confrontare ed interpretare la discrepanza tra canali. Inoltre è necessario esaminare quale significato abbia per il paziente ricevere un’interpretazione, per comprendere se l’interpretazione venga vissuta come un regalo, ciò comporterebbe una svalutazione della stessa. Oltremodo è necessario valutare l’effetto prodotto dalla interpretazione, di solito una interpretazione efficace produce un’ulteriore spontanea elaborazione da parte del paziente.

dott Giuseppe Ceparano (04 dic. 2007)

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Aggiornato: Novembre 29, 2016 13:52