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Naufragio in psicopatologia
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Temperamento, Personalità, Carattere E Psicopatologia nell'eroinomane in dissefuazione.

Andrea Fuscone1 Dirigente medico, Mariapia Correale1 Dirigente Psicologo, Antonio Trabasso2 Dirigente Psicologo, Giuseppe Ceparano2 Psicologo c/o Ambulatorio, Filippo Tangari2 Direttore sanitario
1 U.O.T. D.S. 44 ASL Napoli 1
2 Villa dei Fiori Mugnano di Napoli (NA)
05-set.-2007

OGGETTO DELLO STUDIO
E’ stato sottoposto a studio sulle condizioni psico-fisiche un gruppo di eroinodipendenti che si è ricoverato in una casa di cura, “Villa dei Fiori”, per il trattamento, con basse dosi di buprenorfina, della sindrome astinenziale da oppiacei al fine di raggiungere una condizione drug-free sia per motivi contingenti, legati all’ingresso in strutture residenziali che non prevedono trattamenti con farmaci agonisti, o per pressanti richieste dei familiari, condivise dal paziente, o per una aspirazione del paziente che desidera sperimentarsi in una condizione libera da assunzione di farmaci.
Questo trattamento, già oggetto di un precedente studio, si è rivelato sostanzialmente ben tollerato ed ha avuto buoni esiti nell’immediato, il che sembra deporre per uno stato di malattia moderato, per i tossicomani che vi aderiscono, oppure per la rilevanza del contesto, cioè la casa di cura, come luogo di protezione ed accudimento, oppure alla combinazione dei due fattori.
Su tale coorte di eroinomani, che rappresenta un’esigua minoranza del campione complessivo della popolazione, è stato possibile somministrare due tipi di test, il TCI, elaborato da Cloninger, e SCL-90.
Il TCI esplora il Temperamento ed il Carattere, il test SCL 90 esplora la presenza di sintomi psicopatologici.
E’ stata cercata la presenza di correlazioni significative tra le coorti e/o le sottocoorti del TCI e tra le risultanze del TCI e SCL-90.
Lo scopo del presente lavoro NON E’ effettuare una diagnosi psicopatologica mediante la mera somministrazione di test e con l’osservazione psicologica in un periodo di tempo molto ristretto,  in quanto la durata media di un ricovero è di circa 5-7 giorni, ma costituisce un tentativo di “fotografare” la situazione psicologica e dei tratti di personalità, carattere e temperamento evidenziabili con una breve osservazione clinica e con la somministrazione di test, con tutti i limiti di tale ambito di ricerca, in una situazione particolare ed in un ambiente protetto.
Dallo studio dei dati, poi, possono emergere degli spunti di riflessione in ordine alle risultanze eventualmente emerse, il che può costituire uno spunto di verifica per ulteriori ricerche con campioni più numerosi
MODELLO DI CLONINGER
Robert Cloninger ha messo in relazione alcuni tratti della personalità con il funzionamento di alcune strutture neurobiologiche e con variabili ambientali. Tale modello costituisce un’ interessante integrazione tra i modelli psicologici, biologici ed ambientali relativi allo sviluppo del temperamento e del carattere ed ha costituito un’evoluzione delle scale di Eysenck che discriminavano solo le dimensioni di neuroticismo, estroversione-introversione e psicoticismo.
Tale modello considera la personalità come il risultato di un’integrazione tra aspetti ereditari e neurobiologici (temperamento) ed aspetti relativi all’apprendimento socio-culturale (carattere).
Un’ ulteriore definizione di Personalità, Carattere e temperamento potrebbe essere sintetizzata come segue:
PERSONALITA’: complesso, non facilmente modificabile, pattern di caratteristiche psicologiche che si esprimono in ogni aspetto del funzionamento psichico; modo costante di percepire, pensare e rapportarsi nei confronti di se stessi e dell’ambiente, tipico di ogni individuo e riconoscibile fin dalla giovinezza, che deriva dall’interazione tra fattori acquisiti (carattere) e tratti costituzionali (temperamento) dal latino “per-sona” = maschera attraverso cui passa il suono della voce
TEMPERAMENTO:  è un insieme di tratti emotivi che derivano da un substrato genetico-costituzionale  (dal lat. Temperies= giusta mescolanza, equilibrio; temperare= mescolare
CARATTERE: configurazione individuale, complessivamente stabile, di disposizioni personologiche acquisite dalla vita esperienziale nel proprio contesto ambientale (affettivo, sociale, educativo, culturale, fisico) [dal greco kharaktèr = incisione]. Il carattere segue un criterio temporale  (tanto più precocemente avviene l’esperienza tanto più l’apprendimento esperienziale è determinante) e, sebbene stabile, è modificabile o modulabile da nuove esperienze interiorizzate
Il modello di Cloninger si snoda su quattro dimensioni di TEMPERAMENTO e tre dimensioni di CARATTERE:
Un’iniziale classificazione considerava tre aspetti di personalità:

  1. RICERCA DI NOVITA’ (NS) che veniva correlata ad un’ipofunzione del sistema dopaminergico
  2. EVITAMENTO DEL DANNO (HA) che veniva correlata ad un’ipofuznione del sistema serotoninergico
  3. DIPENDENZA DALLA RICOMPENSA (RD) che veniva correlata ad un’ipofunzione del sistema noradrenergico

Successivamente tale teoria è stata ulteriormente arricchita con una quarta dimensione di temperamento e tre dimensioni caratteriali per le quali non è stata proposta una correlazione con alterati funzionamenti neurotrasmettitoriali.

TEMPERAMENTO

  1. NOVELTY SEEKING (NS)        -   Ricerca della novità con 4 sottodimensioni
  2. HARM AVOIDANCE (HA)         -   Evitamento del pericolo con 4 sottodimensioni
  3. REWARDDEPENDENCE(RD)-Dipendenza dalla ricompensa con 4 sottodimensioni 
  4. PERSISTENCE (P)                       - Persistenza

CARATTERE

  1. SELF DIRECTEDNESS  (SD)     - Autodirezionalità con 5 sottodimensioni
  2. COOPERATIVENESS (C)           - Cooperatività con 5 sottodimensione
  3. SELF-TRASCENDENCE (ST)    - Autotrascendenza con 3 sottodimensioni

Ciascuna delle sottodimensioni rappresenta un aspetto ulteriore di quel tipo di carattere o di temperamento
SCL-90
Questo test autosomministrato verifica la presenza di sintomi psicopatologici nella popolazione sottoposta ad esame. Criteria offre una versione informatizzata che differenzia i punteggi attribuibili alla popolazione già oggetto di precedente diagnosi e popolazione naif. Nello studio in oggetto, non essendovi pazienti con diagnosi psicopatologica acclarata, abbiamo tenuto conto solo del riferimento della popolazione non pazienti.
Le coorti classiche di SCL-90 sono notorie e pertanto non ci soffermeremo nella descrizione di tale strumento.
Metodo
Sono stati individuati 28 pazienti, inviati da diverse strutture territoriali in un periodo di dodici mesi, di cui 24 maschi e 4 femmine, in trattamento residenziale in regime di ricovero presso la Casa di “Cura Villa dei Fiori”, sita in Mugnano di Napoli (Na), per effettuare un trattamento per la sindrome astinenziale da oppiaci secondaria ad una dismissione dal  trattamento farmacologico con metadone come da precedente lavoro di Bianchi et al. che prevede l’utilizzo della buprenorfina a basso dosaggio per la terapia del dolore.
Sono stati considerati 10 soggetti di controllo (3 maschi e 7 femmine) presi random dalla popolazione comune. Tutti i soggetti hanno aderito allo studio volontariamente e senza alcun compenso.
Al fine di rilevare le caratteristiche caratteriali e personologiche è stato utilizzato il Temperament and Character Inventory (TCI) di Cloninger  e SCL-90. Lo strumento veniva somministrato in fase di stabilizzazione clinica, mediamente nella terza giornata di trattamento, quando la terapia anti-astinenziale era nel pieno della sua azione e si ipotizzava un progressivo distacco da essa (il trattamento anti-astinenziale ha la durata media di cinque-sette giorni).
La versione completa del TCI è costituita da 240 item, autosomministrata, con risposte Vero/Falso; la versione SCL-90 composta da 90 item, autosomministrata, su una scala likert.
L’analisi statistica è stata condotta con l’ausilio del software SPSS 12.0. È stato utilizzato il Pearson Product Moment per il calcolo dei coefficienti di correlazione tra le variabili. Per il confronto delle medie dei due gruppi è stato utilizzato il t-test di Student per campioni indipendenti.


Figura 1: Nel grafico sono riportati gli item e i valori medi rilevati dal TCI e dal SCL-90,
*in Rosso il gruppo eroinomane in Blu la popolazione controllo

Risultati
Nella tabella sono riportate le medie risultanti dell’analisi dei test TCI e SCL-90, dei due gruppi oggetto di analisi statistica.
Dal grafico emerge che dal TCI
NS evidenzia una differenza statisticamente significativa (sig. 0,021) tra i due gruppi in esame, inoltre evidenzia che la popolazione generale mostra maggiore staticita e tendenza all’ordine (M 45,31) rispetto al gruppo degli eroinomani che assumono valori medi che sfiorano il punteggio (M 60,28) di cut-off che è fissato a 65.
I valori ottenuti nella sottocoorte NS4 indicano che il gruppo di controllo (M 40,00) è ordinato e metodico, in misura statisticamente superiore (sig. 0,041) rispetto agli eroinomani (M  55,56) che pur non hanno punteggi di cut-off.
SD evidenzia una differenza statisticamente significativa (sig. 0.007), inoltre il punteggio medio basso (M 49,37) del gruppo eroinomane indica che tale popolazione tende a disperdersi in obiettivi di scarso significato spesso contraddittori e tendono a procedere secondo un principio di azione e reazione nei confronti dell’ambiente.
SD5 risulta essere anch’essa statisticamente significativa (sig. 0,001), evidenziando inoltre un valore medio del gruppo di controllo molto alto (M 73,96) che indica la capacità di operare in armonia con i valori e gli obiettivi senza cadere vittima di impulsi o di comportamenti reattivi quindi meglio autocontrollati, rispetto al gruppo degli eroinomani (M 50,46)
ST1 risulta essere statisticamente significativa (sig. 0,004) e che il gruppo di controllo raggiunge punteggi medi di (M 27,27) indica la tendenza a mantenere sempre i piedi per terra quindi pragmatici e formali e il gruppo degli eroinomani punteggi medi che si mantengono intorno a M 59,60
Inoltre è interessante evidenziare che i punteggi medi più alti nel gruppo degli eroinomani sono: C4 (M 75,56) che indica una discreta capacità di tolleranza all’aggressività (tale rilievo potrebbe essere spiegato con la situazione di contesto di ricovero) e, NS3 (M 73,46) che indica una tendenza ad essere sopra le righe o comunque ad essere “diversi” in senso amplificato. Questi dati, apparentemente in contraddizione, possono essere spiegati come un tratto di ogni addiction per cui il soggetto vuole vivere sopra le righe o essere diverso dal comune oppure vuole costruire una falsa immagine per essere accettato in un gruppo. La tolleranza all’aggressività è congrua con la disponibilità a ricoverarsi in clinica per essere sottoposto a trattamenti per cui questo item appare fortemente condizionato dal contesto.
I punteggi più bassi sono stati registrati nelle Coorti HA3 (M 37,50) indicano facilità di comunicazione con gli estranei e ST3 (M 37,18)  indica la tendenza a credere solo in ciò che può essere scientificamente provabile ed anche questo collima con la disponibilità a ricoverarsi in una struttura sanitaria. Anche questi due items appaiono fortemente condizionati dal contesto: chi accetta di ricoverarsi in clinica deve credere a ciò che è scientificamente dimostrato e per meglio interagire con l’ambiente è necessario avere un buon livello di comunicazione con medici, infermieri, psicologi e così via.
SCL-90
Dall’esame dei risultati non emergono differenze statisticamente significative tra il gruppo degli eroinomani ed il gruppo di controllo.
Ai fini descrittivi possiamo riportare che il gruppo degli eroinomani ha raggiunto il punteggio medio più alto,  nelle coorti Depressione (M 63,48) , Ansia (M 63,36) e Psicoticismo (M 63,51) il punteggio medio più basso è stato raggiunto nella coorte Ansia Fobica (M 54,00).
Nel corso del ricovero, comunque, non sono stati segnalati disturbi del comportamento o dell’umore che richiedessero una terapia, a parte l’ansia che può avere però diverse radici: è lecito ipotizzare la presenza di una sintomatologia ansiosa relativa all’incertezza della situazione dopo il ricovero e alla preoccupazione circa il futuro da affrontare oltre che una quota di tristezza, più che depressione.
DISCUSSIONE
Dai dati emersi dalla studio, si evince che la coorte di eroinomani che si sottopone al trattamento non mostra sintomi psicopatologici rispetto alla coorte di controllo
In merito agli aspetti relativi al carattere, temperamento e personalità sono emerse poche differenze rispetto alla coorte di controllo, ma il profilo medio che si può ricavare nella coorte degli eroinomani che si sottopone al trattamento è caratterizzato da un comportamento meno ordinato, con tendenza a disperdere la propria attenzione con difficoltà a portare a termine un progetto e con tendenza a rispondere ad un’azione con comportamenti già acquisiti. Quest’ultimo tratto è tipico del tossicodipendente che risponde al proprio disagio utilizzando “la cura” che conosce e che, quando realizza che il suo trattamento non funziona bene, decide di rivolgersi alla medicina tradizionale mediante terapie ben conosciute e di provata scientificità e poi tenta di allontanarsene senza sofferenze, sottoponendosi ad un trattamento in clinica. Anche quest’ultimo dato può essere evinto dallo studio del TCI, come già riportato nei risultati.
Non emerge un tratto di personalità o temperamento o carattere prevalente sulla scorta dei risultati del TCI.
Questo dato può essere interpretato in diversi modi: si può ipotizzare che l’eroinomane che si sottopone a trattamento di disassuefazione con l’uso di un farmaco analgesico a basse dosi a scalare e che lo porta a termine, sia un paziente con un basso livello di addiction e, stante la negatività dell’osservazione di sintomi psicopatologici, sia mediante la clinica e sia mediante l’uso di SCL-90, senza un’apparente coesistenza di un disturbo psichiatrico. In altri termini, in tale coorte di pazienti non si sono osservati soggetti in “doppia diagnosi” o con disturbi psicopatologici tali da richiedere un trattamento specifico, fatta eccezione per l’ansia, trattata con benzodiazepine, poi sospese a fine trattamento, che può soggiacere allo stato di dipendenza patologica ma può anche costituire l’ovvio corollario di una situazione di incertezza circa il futuro e di abbandono di uno stile di vita e di una sostanza oggetto di desiderio.
I colloqui psicologici spesso hanno fatto emergere delle problematiche conflittuali all’interno delle famiglie ed in molti casi l’osservazione è proseguita anche dopo la fine del trattamento e spesso nel counselling e nel processo terapeutico sono state coinvolte anche le famiglie.
In sintesi, si può affermare che sulla scorta dei dati disponibili NON E’ possibile differenziare da un punto di vista psicopatologico e/o temperamentale, caratteriale e/o di personalità un paziente eroinomane che si sottopone a trattamento antiastinenziale per la disassuefazione dagli oppiacei rispetto alla popolazione comune. Tale aspetto può essere spiegato sia con un livello basso di addiction, e quindi di malattia, delle persone che accedono a tale programma che, pertanto, può rivelarsi utile ed efficace per questa coorte di persone. Si può anche ipotizzare che pazienti ambulatoriali che presentano profili sovrapponibili a quelli rilevati nei pazienti testati nel presente studio, potrebbero essere elegibili per tale trattamento con buone possibilità predittive di riuscita: per avvalorare tali affermazioni, occorrerebbe un campione più numeroso per cui quest’ultima considerazione resta solo uno spunto di riflessione da approfondire.
CONCLUSIONI
L’osservazione clinica e lo studio dei risultati dei test a cui sono stati sottoposti i pazienti, consente di confermare che i test e le scale non hanno una validità diagnostica autonoma né consentono di trarre dati precisi senza l’integrazione della clinica.
Infatti gli eroinomani in trattamento non mostravano caratteristiche di personalità, carattere e temperamento molto dissimili dalla popolazione comune.
Questo dato può indicare che i pazienti che riescono a completare il programma sono quelli che evidentemente somigliano di più alla popolazione generale e come tali sono quelli con un livello di addiction più basso senza sintomi ascrivibili ad una “doppia diagnosi”.
Si può anche ipotizzare che il contesto e la situazione particolare in cui i pazienti sono stati sottoposti a test possa aver influenzato pesantemente le risposte alle domande per cui è fortemente raccomandabile integrare la valutazione dei test e delle scale con l’intervista psicologica e l’osservazione clinica per poter avanzare anche solo un sospetto diagnostico

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